Maak direct een afspraak voor fysiotherapie om je klachten te verminderen

COVID 19

Heeft U in de afgelopen 24 uur last gehad van hoesten, neusverkoudheid, koorts (vanaf 38 graden), benauwdheidsklachten of reuk- en/of smaakverlies?

Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Heeft u het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?

Heeft een huisgenoot /gezinslid het nieuwe coronavirus.

Bent u in quarantaine omdat u : - direct contact had met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? - u korter dan 10 dagen geleden uit een land/regio bent teruggekeerd met code oranje of rood?

Bij het invullen van de contact gegevens gaan wij er van uit dat u bovenstaande vragen met " nee" hebt beantwoord en indien dit wijzigt in een "ja" u de afspraak zal annuleren.

Voornaam

Achternaam*

Geboortedatum*

Adres*

Postcode*

Telefoon*

E-mail*

Klacht

Voorkeur voor dag tijd en locatie*

Ik bevestig hierbij dat ik alle onderstaande Covid vragen heb gelezen en met " Nee" kan beantwoorden. ( Vul ja of nee in)*